بعض إشكاليات الرعاية المؤسسية للمسنين - تعليق على خبر صحفي

توجد العديد من إشكاليات الرعاية المؤسسية institutional care للمسنين. وقد يصعب إدراكها على غير المتخصص أو غير الرعاة.

يقصد بالرعاية المؤسسية أي رعاية تقدم في مبنى/مكان محدد له باب مغلق. لا يدخل أو يخرج منه المسن إلا بإذن. مثلا مستشفى، دار مسنين، دور رعاية نمائية nursing home، دار تمريض محترف SNF.

الترجمة الدقيقة العربية للفظ "nurse" المفترض أن تكون "منمية" وليس لفظ "ممرضة". لأن نفس اللفظ بالإنجليزية "nurse" هو يعني ما نعرفه بالعربية "المرضعة" أو "المربية" للأطفال. كما يطلق نفس اللفظ الإنجليزي "nurse" على أفراد النحل أو النمل القائمين على تدبير شؤون صغار النحل أو النمل ربما يطلق عليهم بالعربية "النحلة الشغالة". وغير ذلك من معاني تدور حول نفس القصد. ولفظ "nurse" الإنجليزي مشتق من nourish بمعنى "غذاء/نماء/إنعاش" ومنه إشتق أيضا لفظ "nurture" بمعنى "تغذية/تنمية".

 "nurse="take care of

للأسف لدينا إشكالية في فهمنا لمصطلح "nursing" بالعربية لأننا نترجمه للفظ "تمريض". مشتق من "المرض" بكل ما في ذلك من تنميط وقولبة. ولكن الصحيح أن لفظ "nursing" هو "نماء". ربما "نماء" هو أصلح لفظ عربي لتوصيل المفهوم العالمي. فمثلا ما يتعارف عليه في الغرب أنه "nursing home" عبارة عن دار رعاية مؤسسية للمسنين ممن يحتاجون مساعدة جزئية أو كاملة. ويكون مقدمي الرعاية غالبيتهم ليسوا "ممرضين" "مرخصين"  licensed nurse (درسوا وأنهوا كليات أو معاهد وإجتازوا إختبار ترخيص) وإنما مقدمي رعاية بأجر caregiver أو "مساعدين تمريض" nurse aid (درسوا بعض كورسات الرعاية وتدربوا ومعهم سماح). فمثلا لو أن المؤسسة بها ١٠٠ سرير يكون بها ٣٠٠ مساعد تمريض تحت إشراف ٣٠ ممرض مرخص وغالبا طبيب واحد أو إثنين يزورهم عدة مرات دوريا وعند الحاجة.
أما لو إحتاج مسن رعاية أعلى فيتم إدخاله دور "رعاية تمريضية محترفة" skilled nursing facility. حيث غالبية مقدمي الرعاية من التمريض المرخص المحترف. وعدد الأطباء والعلاج الطبيعي يكون أعلى لكن ليس بقدر المستشفيات.
لهذا نطرح لفظ "دور الرعاية النمائية" كترجمة عادلة وأكثر دقة لمصطلح nursing home.

نعود للرعاية المؤسسية فمثلا الفندق والبنسيون (لفظ فرنسي للتقاعد، يشير في مصر لفندق صغير يقيم به مسنون أو متقاعدون غالبا وحيدون مقابل أجر للنظافة والأكل وربما غسيل الملابس) ليس رعاية مؤسسية لأن الدخول والخروج لا يحتاج لإذن.

المهم هو أن الرعاية المؤسسية عادة ما تكون لها قواعد عمل ثابتة. مثلا في تغذية المسن من حيث مواعيد الوجبات أو إختيارتها أو طرق التغذية. عكس الرعاية الغير مؤسسية.

الرعاية المؤسسية يكون لها إيجابيات على بعض جوانب رعاية المسنين ولكن أحيانا أخرى يكون لها سلبيات. مثلا https://edition-m.cnn.com/2019/03/06/health/nursing-home-abuse-senate-hearing-bn/index.html?r=https%3A%2F%2Famp.cnn.com%2Fcnn%2F2019%2F03%2F08%2Feurope%2Fcadiz-care-home-abuse-intl%2Findex.html

الرعاية المؤسسية للمسنين تشكل مجال عمل وتجارة في العديد من الدول. حيث يوجد في الغرب سلاسل دور رعاية كبيرة تشبه سلاسل الفنادق والسوبر ماركت. وقد يتم تمويلها من رصيد مالي شخصي أو من نظم التأمين الصحي أو الضمان الاجتماعي.

نشرت إحدى الصحف العربية خبر عن "بيت الرعب" يتناول رعاية مؤسسية لبعض المسنين في دار رعاية أسبانية، إكتشفت الشرطة إحتمال إستغلالهم.

https://www.albayan.ae/five-senses/east-and-west/2019-03-08-1.3506643?ot=ot.AMPPageLayout

الخبر تم تناوله ببعض عدم الحرفية ربما بسبب غياب بعض المفاهيم عن المجتمع العربي في تفهم طبيعة الرعاية المؤسسية. ربما من التفاؤل وحسن النية.

الخبر الأصلي تم نشره بواسطة السي إن إن https://amp.cnn.com/cnn/2019/03/08/europe/cadiz-care-home-abuse-intl/index.html.

القارئ للخبرين الإنجليزي والعربي يدرك نظرة المجتمع الغربي لما يعتبره جرائم في الرعاية المؤسسية، مثلا سرقة المال والإحتيال. ويقارن مع العاطفية العربية في إستقراء الأحداث. 

وقد حدث بعض تهويل وتضخيم في تناول الخبر بالعربية:

* الإحتجاز=ربما wandering

* التخدير=ربما antipsychotics

* إجبار على التغذية في أنبوب=  ربما secure adequate feeding for hypoactive delirium

* وضع في الأصفاد= ربما physical restraint

* وفاة أربعة تحت الرعاية عبر ٤ سنوات= ربما شئ طبيعي، وإلا لقام التحقيق الجنائي بخصوص الأربعة حالات. والله اعلم.

بينما يثير الخبر الإنجليزي النقاط التالية:
* allegedly defrauded and abused elderly people in their care. = إدعاء بالإحتيال المالي والإساءة للمسنين.
* private care home = وجود مقابل مالي تجاري
* Accused of stealing 1.8 million euros ($2.02 million) from five victims over four years = حوالي ٣٦٠,٠٠٠ ألف يورو سنويا عن كل شخص، يعني حوالي ٣٠,٠٠٠ يورو شهريا عن كل شخص. وهذا طبعا مبلغ كبير عن دار رعاية لكن لو دخل المسن المستشفى على حسابه عدة مرات كما ذكر في الخبر فيما بعد، لكان مبلغ منطقي.

* Operation Teydea, resulted in the rescue of a Dutch woman and a German man who were kept locked up and fed through unnecessary nasogastric tubes= لا أعلم لماذا تم إطلاق لفظ محدد على العملية. ولفظ محبوسين ولفظ أنابيب تغذية دون مبرر. يحتاج الموضوع دقة وتفاصيل.p
* olice from Frankfurt am Main in Germany contacted the Spanish force to ask for information about 101-year-old German citizen= غالبا لا يعنيهم رعايتها لكن غالبا ما إستثارهم هو سحب النقود من حسابها، وربما الخوف من غسيل الأموال.

* recently moved from Tenerife in the Canary Islands to the Cadiz area but had not been heard from for some time= مؤكد أن من نقلها معه توكيل/تفويض رعاية منها أو كان برغبتها وإلا ما سمح لها بدخول البلاد.
* Spanish authorities tracked her down to the care home in Chiclana de la Frontera, and learned that she had been admitted to various local hospitals due to poor health= مؤكد أن تلك المستشفيات المتعددة لم تسمح لها بالظخول والعلاج إلا بإذنها الشخصي أو بإذن صاحب الولاية عليها أو المفوض/ الموكل بالرعاية.

* Medical records suggested she might have been neglected, and her financial records were further cause for alarm= ورغم ذلك، جاء التنبيه والإستفسار من ألمانيا، غالبا بسبب خوف من غسيل الأموال.

* The couple had stolen more than 160,000 euros from her bank account, said the Guardia Civil, and sold her house in Tenerife without her knowledge= مؤكد لديهم توكيل منها، ربما تسلمت المستشفى الكثير من تلك النقود. ومعروف في إنجلترا وبعض أوروبا أن الحكومة تنفق على كل شخص دخل دار رعاية نمائية من حسابه البنكي الشخصي، ثم تبيع منزله (وطرد من بالنزل ولو كانوا الأولاد طالما ليسوا مالكين) وتنفق عليه ثمنه، ثم بعد نفاذ النقود يتم الإنفاق عليه من التأمين الصحي (لهذا يخاف بعض الأولاد من الإبلاغ عن السقوط المتكرر أو تدهور الصحة، لخوفهم من إدخال المسن الإجباري بواسطة الحكومة لدار رعاية نمائية وطردهم من المنزل).

* Spanish authorities moved her to a different care home= ما ضمانات عدم حدوث إساء/إستغلال لها؟

* she told the Guardia Civil she had been kept with her hands bound for months after the couple convinced her to move from Tenerife so they could look after her. إذن هي تتمتع ببعض القدرات العقلية. لا نعلم هل تم أخذ رأيها عندما نقلتها السلطات لدار الرعاية الجديدة؟ 

* However, the couple managed to take her away from the new care home not long after she arrived, the police said. مؤكد أن الدار سلمتهم إياها لأن معهم تفويض أو توكيل وإلا ما سلمتهم إيها خصوصا أنها الذي أدخلها هو الحكومة الأسبانية.

* She was in good health when she left at 11 a.m. according to the Guardia Civil, but five hours later the couple reported that she had died while traveling in their car. الأمر طبعا مريب. لكن لفظ good health هو لفظ فضفاض جدا يسع الكثير من الأشياء.

* "The death was strange given that that morning a video was shot showing her in perfectly good health and playing the tambourine during Christmas breakfast in the home," the police statement said. مزيد التلاعب بالعقول perfectly good health فلماذا لا تقيم في منزل أو فندق بدلا من دار رعاية؟ الألفاظ الفضفاضة

* The couple insisted on a quick cremation and there was no chance to perform an autopsy, police said, adding that the coroner had remarked on how the couple insisted that they didn't want to take the urn containing Babes' ashes, despite professing their love for her. ربما أمر مريب. لكن مؤكد أن كل دور الرعاية في أسبانيا لا ترغب في دفع نفقات دفن وصيانة مقابر من يموت بها، فتفضل حرق جثامينهم وطبعا لا ترغب في الحصول على رمادهم. لكن قبول مسئول الوفيات لحرق جثمانها يعني أن معهم توكيل/تفويض رعاية رسمي منها. ويعني عدم إستشعاره وجود شبهة جنائية لأنه مسئول رسمي ويكون خبير في إستنباط أي شبهة جنائية. لو كان هناك شبهة لأبلغ السلطات.

* The couple are currently in prison, charged with fraud, falsifying documents, continuous misappropriation, mistreatment in a family setting, defrauding the German social security system, planning law violations, money laundering, disobeying officers of authority and asset stripping. التهم غالبيتها تتعلق بالمال ثم المال ثم المال (إحتيال، إحتيال على الصمان الإجتماعي، غسيل أموال، نزع ممتلكات). وإشارة لتهمة الإساءة في ظروف أسرية غالبا تعني وجود توكيل/تفويض من المسنة. وبعض التهم القانونية. للأسف الشديد لا يوجد إتهام بإختطاف شخص ولا إيوجد إتهام بحجز شخص ضد رغبته، ولا يوجد إتهام بالإهمال الطبي، ولا الإهمال الذي أدي إلا وفاة، ولا إتهام بالقتل الخطأ، ولا إتهام بالقتل العمد، ولا إتهام بتضليل العدالة بحرق الجثمان، ولا إتهام بممارسة رعاية دون ترخيص، ولا إتهام بدخول المستشفى بدون وجه حق. مما يؤكد أن ما قام به الزوجين الكوبيين شئ عادي (في أوروبا والغرب) مثلما تقوم به سلاسل دور الرعاية الأوروبية والأمريكية.

* Four more people were arrested and nine others investigated for crimes related to laundering the victims' money, which officials say was used to build a holiday complex. طبعا لم يتم إتهام أي طبيب أو ممرض، أعتقد لأن السلطات لا ترغب في فتح ملف الإساءة للمسنين في المستشفيات أو دور الرعاية. ومن تم إلقاء القبض عليهم متهمون بغسيل الأموال، غالبا بعض الموظفين أو محاسب أو إداري بنكي.
وتنهي السي إن إن الخبر بأن الأموال تم بناء منتجع بها ولا نعرف من يمتلكه، غالبا ليسوا الزوجين وإلا لتم تسجيل ذلك في الخبر لزيادة وصمهم. فكم من مسن في العالم يتم تسويق عقار ما له في جزر الكناري أو أسبانيا أو أي مكان آخر على أنه منتجع تقاعده ومكان راحته حتى آخر الحياة، ويفاجأ بوقوعه في فخ ولا يستطيع الخلاص منه، ولا تدعمه السلطات. بل ولا تتدخل إلا بعد خراب مالطة. ولا حول ولا قوة إلا بالله.

وهذا التعامل الصحفي العاطفي أو لتهويل الإعلامي قد يؤدي لنتائج سلبية بصرف الناس عن الرعاية المؤسسية مثل العلاج بالمستشفيات أو الحياة في دور المسنين. بجانب وصم بعض طرق العلاج المتعارف عليها عالميا مثل إستخدام الأدوية المضادة للذهان أو التربيط أو تحديد حيز مكاني آمن للمسنين ممن يعانون من الهيام (يهيمون على وجوههم wandering) أو التغذية الأنبوبية tubal feeding. هذا طرق علاج ومثلها مثل أي دواء، لها سبب طبي لوصفها ويتم وقفها عند عدم الحاجة إليها. ولها مثل أي دواء، أعراض جانبية أو أثر غير مرغوب. 

ومثل أي دواء/علاج لا يجب إستخدامها إلا إذا رجحت كفة الفوائد على كفة الأضرار المحتملة في الميزان الطبي. وفي حالة رجحان كفة الأضرار المحتملة على كفة الفوائد المرجوة، فيتم وقف الدواء/العلاج. وبالتالي تحتاج مرونة ومتابعة.

هذا البوست ليس دفاعا عن ممارسات خاطئة ولكن توضيح لأمور مهمة في رعاية المسنين قد تبدو لغير المتخصص غير إنسانية. وأنا عن نفسي:
* ضد تحديد الحيز المكاني لأي مسن يعاني من دمنشيا إلا عند الحاجة مثلا عند الخوف من تجواله/هيامه وحدوث إستنفاذ للرعاة وذلك لفترة محدودة مثلا ليلا. للسماح للرعاية ببعض الراحة لشحن طاقتهم لرعاية شخص يحتاج ٣٦ ساعة رعاية في ال٢٤ ساعة the 36 hour day.
* ضد إستخدام المهدئات أو المنومات sedative hypnotics في كبار السن بشكل عام، لما لها من آثار غير مرغوبة مثل متلازمة السقوط المتكرر falls syndrome وتأثيرها على القدرات العقلية. ولكن يمكن أحيانا بشكل إستثنائي إستخدام مضادات الذهان antipsychotics في بعض حالات الدمنشيا BPSD. مع مراعة توفير وتدريب رعاة ممتازين قدر المستطاع.
* ضد الإجبار على أنبوب التغذية إلا في حالات الإختلاط/الهذيان الخمولي hypoactive delirium بعد فشل توفير راعي من الأسرة 24/7 يضمن توصيل غذاء كافي للمصاب. عدا ذلك فالتغذية الأنبوبية ستكون هي الطريقة الوحيدة المؤكدة لضمان وصول كم وكيف غذاء للمصاب. والغذاء هو أحد خطوط العلاج الأساسية التي لا يمكن الإستغناء عنها في الغالبية العظمى- إن لم يكن- كل الأمراض. ومعلوم وثابت طبيا تفوق التغذية المعوية (سواء بالفم أو الأنبوبية) على التغذية الوريدية في كل شئ. مثلا المناعة وتسمم الدم والوهن/الخوار.
* ضد وضع الأصفاد restraint. الأصفاد لا يتم إستخدامها مع مريض يتمتع بالأعلية العقلية لإتخاذ القرارات ويتفهم عواقبها. مثلا يجوز لأي شخص رفض أي علاج لأن العلاج إهتياري وليس إجباري بشكل عام. فلا يجوز تصفيد أي شخص كامل الأهلية العقلية مؤقتا مثل حالات الإختلاط/الهذيان delirium syndrome أو طويلة المدى مثل حالات الدمنشيا dementia syndrome. ولكن يمكن اللجوء للأصفاد في حالات معينة مثلا في حالة وجود سلوك يهدد المسن مثل إصرار قيامه من السرير أو الكرسي رغم إحتمالية حدوث السقوط أو نزعه لمسار العلاج مثلا نزع قسطرة الوريد غلتي يأخذ بها الدم لعلاجه. ويكون التصفيد بالنسق التالي: التصفيد الإجتماعي social restraint بتوفير راعي من الأسرة 24/7 لمنع المريض من أذى نفسه أو غيره ومتابعته. في حالة فشله أو عدم توافره فيمكن عمل تصفيد دوائي pharmacological restraint بإعطاء الشخص جرعات بسيطة من مضادات الذهان لنهدئة مخاوفه وظنونه. في حالة فشل ذلك يتم عمل تصفيد بدني physocal restraint بمعل تربيط للشخص، أولا بملاءة/شرشف تثبيت جزعه وتمنعه من القيام أو أذية نفسه، لكن لا تمنعه من الحركة. ثم عند الحاجة لأكثر من ذلك فيمكن إستعمال أي تربيط بدني آخر لا يؤذي الشخص. ودائما وأبدا لا يكون التربيط مستمر ولا نهائي. بل يتم مراجعة قرار الحاجة للتربيط الإجتماعي أو الدوائي أو البدني كل ٤-٦ ساعات. وتسجيل الحاجة لذلك من عدمه لحين الخروج من الحالة الحادة التي سبتت الحاجة للتربيط. ولا يوجد حالات مزمنة تحتاج للتربيط لوجود طرق كثيرة للتعامل مع السلوكيات الغير مرغوب بها في حالات الإختلاط/الهذيان أو الدمنشيا.
* إرتفاع معدل الوفيات شئ متوقع في دور الرعاية النمائية بسبب إصابة العديد من النزلاء بمتلازمة الخوار/الوهن frailty syndrome. لكن طبعا أي وفاة يجب التحقق من عدم وجود أي شبهة إهمال. وأي تكرار للوفاة بمعدل أكبر من المتوقع، يجب إخطار السلطات المسؤولة للمتابعة والتحقيق حسب الحاجة.

نحتاج لنشر طرق الرعاية الآمنة الكريمة مع تفهم الحاجة لبعض التدخلات المزعجة عند الحاجة لذلك "الدواء مر علقم". ونحتاج مسؤولية إجتماعية حقيقية من المجتمع والجمعيات الأهلية وقوانين من السلطات يصعب إختراقها من الصقور المتربصة بالمسنين. وفوق كل ذلك نحتاج تنمية وإستثمار شبكة رأس المال الإجتماعي social network capital لكل شخص من منتصف عمره وليس عند بلوغه التقاعد، لضمان إستمراره في نهر الحياة وسط المجتمع بأقصى أمان وإستقلالية.

نحن بشر والكمال لله وحده ولكن علينا المحاولة، كل على قدر إستطاعته.

والله الهادي والموفق